خطورة الارتجاع البولي الحالبي والكلوي عند الأطفال اسبابه ،تشخيصه وعلاجه الحديث

البروفيسور سمير السامرائي

المقدمة :

تعتبر الالتهابات الجرثومية في المسالك البولية الجرثومية من اكثر الالتهابات الجرثومية إنتشاراً عند الانسان ،حيث تصاب المثانة والكلى عند الجل والمراه وكذلك الطفل اثبتت الاحصائيات الوبائية الحديثة في الولايات المتحدة الامريكية بأن الاطفال في السنة الاولي بعد ولادتهم يصاب منهم خمسون من كل مئة الف وتبلغ الاصابة 40,000 سنوياً ،مع العلم بأن هذه الالتهابات الجرثومية في المسالك البولية والجنسية لها علاقة وطيدة بعمر الانسان ، حيث تحدث أكثر هذه الاصابات الالتهابية الجرثومية في عمر الطفولة وعمر الكهوله.

سبب نشوء الالتهابات الجرثومية عند الطفل الرضيع خاصة هو التلوث الموضعي في المنطقة التناسلية والبولية السفلى ( الاحليل او المهبل والذكر ) حيث تكون منطقتي الاحليل والمهبل وحوليهما متلوثة بالجراثيم الهوائية القولونية والمعوية والكروية وبما أن الاكتمال المناعي العام والخاص عند الطفل الرضيع في الأشهر الأولى بعد ولادته يأتي متأخراً ويؤكد ذلك تشخيص انخفاض في البروتينات المناعية العامة والخاصة مختبرياً (IGA/IGG) في خلال هذه الفترة من حياة الطفل وكما هو الحال ايضاً في انخفاض المناعة فيالبلعوم والفم وأنف والأذن.

أما طريق الاصابة فانه يحدث من خلال المستودع الجرثومي في الامعاء تصاعدياً مروراً بالاحليل أو المهبل الى المثانة ومن ثم الى المسالك البولية العليا ومن ضمنها الكليتين ، وكما ذكرناه مقدماً فأنه وبسبب عدم اكنمال المناعه عند الطفل وتلوث العجان بالغائط وفي نفس الوقت تواجد تلك الجراثيم المعوية وخاصة القولونية منها والتي لها القابلية الالتصاقية في مدخل المهبل والاحليل والمثانة حيث تتواجد الخلايا السطحية المبطنة لهذه الأعضاء من الجسم تتعشعش عليها وتتكاثر هناك وتصيب هذه المناطق بالالتهاب

أما السبب الرئيسي للاصابة بهذه الالتهابات الجرثومية عند الطفل فانه يكمن في التغيرات والتشوهات المرضية الخلقية في هذه المنطقة ، وأكثرها انتشاراً هو الارتجاع البولي من المثانة الى الحالب ألى الكليتين ، أو يوجد هنالك اصابة بتضييق خلقي في الاحليل الخلفي السفلي أو تضييق الحالب الاسفل أو الأعلى .

نسبة الاصابة بالارتجاع البولي والحالبي أو الكلوي فأنها تبلغ من 20-60 % عند الاطفال الذين يشخص لديهم التهاب جرثومي في المسالك البولية السفلى أو العليا .

السبب المباشر للارتجاع البولي الحالبي والكلوي هو عيب خلقي يولد به الطفل وذلك أما بسبب ضعف في عضلة الحالب عند التقائها بالمثانة ، أو يكون هنالك توسع في فتحة الحالب داخل المثانة ، أو بسبب نقص في ميلان أو قصر في طول جزء الحالب المثاني العضلي، أوبسبب ضمور وخلل في تكوين ونشوء مثلث المثانة خلال الفترة الجنينية . أما الأسباب الغير مباشرة المؤدية للارتجاع البولي الحالبي والكلوي فهي تكمن في ارتفاع الضغط في داخل المثانة من جراء تضييق عنق المثانة أو وجود شريط أوسطي في العنق المثاني او وجود صمام في الاحليل الخلفي.

تشخيص الالتهابات الجرثومية البولية من جراء الارتجاع البولي الحالبي والكلوي فتكون الأعراض عند الرضيع تحت سن الثلاثة اشهر الأصابة بالحمى المفاجئة مافوق ال38 درجة ، وانعدام الرغبة برضع الحليبةو تقئ واسهال وانتفاخ في اسفل البطن وكذلك تهيج الرضيع . أما تشخيصها عند الاطفال الكبارفان هؤلاء يشكون من التبول الغير ارادي أثناء الليل والنهار وفي نفس الوقت يشكون من اوجاع في أسفل البطن و كذلك التردد بكثرة الى الحمام للتبول واحيانا يشكو ن من حرقة في البول.

التشخيص :
  1. تشخيص الجراثيم في البول مختبرياً بعد تحصيلها من المثانة مباشرة ،مع العلم بان تشخيص وجود تدل على الاصابة . 30.000/ml جراثيم مافوق
  2. تشخيص ارتفاع في نسبة البروتين التفاعلي في الدم ( سي ،آر ، بي ) حيث يدل هذا على وجود التهاب جرثومي حاد وخاصة عند الاطفال الذين تشخص عندهم حمى مافوق ال 38-39 درجة.
  3. تشخيص وجود تغيرات باثولوجية في المثانة أوعنق المثانة أوالكليتين بواسطة الموجات فوق الصوتية حيث يشخص في حالة الالتهاب الجرثومي المعقد والحاد وجود تورم انتفاخي في الكليتين.
  4. تشخيص هذه التغيرات منظارياً عن طريق الأحليل.
  5. الفحص بالأشعة السينية الملون للمثانة للكشف عن الارتجاع البولي حين امتلائها وحين تفريغها(شكل رقم 1).
  6. الفحص النووي لتشخيص أداء الكليتينومدى تأثر وظائفئهاالترشيحية من الارتجاع البولي الحالبي والكلوي.

شكل (رقم 1)

مراحل الارتجاع البولي :
  1. المرحلة الأولى: فى هذه المرحلة الارتجاع البولي المثاني يصل فقط الى الحالب ولا يتعداه الى الحويض الكلوى ، ويوجد هنالك فى بعض الأحيان توسعات طفيفة فى الحالب .
  2. المرحلة الثانية : فى هذه المرحلة يكون الارتجاع البولى المثانى والحالبى قد وصل الى الحويض الكلوي ويكون بدون توسع فى الحويض الكلوى او فى النظام الجامع للكلية وتكون كذلك القبوات الكلوية طبيعية.
  3. المرحلة الثالثة : فى هذه المرحلة فإن الارتجاع البولى المثانى والحالبى والكلوي يكون متصاحباً مع توسع حالبي خفيف أو متوسط، وقد تكون هنالك إنحنائات فى الحالب ، وفى نفس الوقت توجد توسعات متوسطة الدرجة فى النظام الجامع الكلوي ، ولكن قد تكون القبوات الكلوية متشوهه من جراء هذا الإرتجاع البولي.
  4. المرحلة الرابعة : فى هذه المرحلة يكون الارتجاع البولي المثانى والحالبى والكلوى قد أدى الى توسع متوسط الدرجة فى الحالب مع إنحناءات حالبية ، وفى نفس الوقت تكون هنالك توسعات متوسطة الدرجة فى داخل النظام الجامع الكلوي التابع للحوض الكلوي ، أما القبوات الكلوية فتكون غير حادة ولكن الحليمات الكلوية تكون مرئية.
  5. المرحلة الخامسة : فى هذه المرحلة المتقدمة من الارتجاع البولى المثاني الحالبي والكلوي يكون هنالك توسع كبير فى الحالب مع وجود إنحناءات فيه ، و يكون التوسع في الحويض الكلوي ونظامه الجامع فى الكليه ملحوظ جداً والحليمات الكلوية تظهر بصوره غير طبيعية ، ويوجد فى هذه المرحلة المتقدمة إرتجاعاً بولي داخل النسيج الكلوي نفسه.

شكل (رقم 2)

العلاج :

1. الوقاية الفعالة بواسطة المضادات الحيوية ضد الالتهابات الجرثومية المتكررة في المسالك البولية وخاصة المثانة والكليتين حيث أدت نتائج هذه الوقاية الى شفاء من الارتجاع بنسبة 87% في حالة ارتجاع المرحلة الأولى ، وشفاء من الارتجاع بنسبة 63% في مرحلة الارتجاع الثانية ، وشفاء بنسبة 54% في مرحلة الارتجاع الثالثة ، وشفاء بنسبة 37% في مرحلة الارتجاع الرابعة .

مع العلم يشفى من هؤلاء المصابون بارتجاع المرحلة الأولى والتانية 30% بعد معالجتهم بالمضادات الحيوية،والتي تعطى لهم بعد ان تطعم مزرعة البول بالمضادات الحيوية المختلفة أما الارتجاع البولي عند الشابات وماقبل سن المراهقة والذي يشخص عندهن وجود الارتجاع البولي الحالبي والكلوي رغم علاجهن بالمضادات الحيوية حتى وصولهن سن البلوغ ،فأنه يدل على مراحل متقدمة من الارتجاع وفي اغلب الحالات المرحلة الرابعة أو الخامسة ولهذا يتم خضوعهن الى العلاج الجراحي الحديث بواسطة زرع الحالب الارتجاعي او الحالبين الأرتجاعيين والمتضخمين مرة أخرى في المثانة ويحدث هذا أما من خارج المثانة أو من داخلها وبعد ان يكون نفقاً تحت بطانة المثانة الداخلية هدفه تقوية الجزء المزروع من الحالب في المثانةحيث يمنع هذا النفق الارتجاع البولي الحالبي والكلوي، اما نسبة الشفاء من هذا الارتجاع بعد هذه العملية فيكون 98% . ( شكل رقم -3،4،5،6،7،8 )

المراحل الجراحية لزرع الحالب من جديد في المثانة شكل (رقم 3-8 )

شكل (رقم 4)

شكل (رقم 6)

شكل (رقم 8)

شكل (رقم 3)

شكل (رقم 5)

شكل (رقم 7)

شكل (رقم 8)

أما علاج المرحلة الاولى والثانية والثالثة للاطفال الذين لم يشفون من الارتجاع هذاو يشخص لديهم انتكاسات التهابات المسالك البولية الجرثوميةرغم الوقاية الفعالة بالمضادات الحيوية فانالعلاج منظارياً بواسطة حقن فوهة الاحليل بمواد تمنع الارتجاع هي الوسيلة المرجحة والناجحة بنسبة 90% حالياً (شكل رقم-9 ) .

أما اذا لم يعالج هؤلاء الاطفال فان الفشل الكلوي وارتفاع ضغط الدم مابعد سن الخامسة عشرة وسيكون مصير هؤلاء الأطفال و الخضوع الى عملية زراعة كلية جراحياً متبرع بها لابد منه ومع عناءمناعي وجسدي طول العمر.

Prof. Dr. SEMIR AHMED SALIM AL SAMURAI
Professor Doctor of Medicine-Uro surgery, Andrology, and Male Infertility
Dubai Healthcare City, Dubai, United Arab Emirates.
Mailing Address: Dubai Healthcare City, Bldg. No. 64, Al Razi Building, Block D,
2nd floor, Dubai, United Arab Emirates, PO box 13576
Email: fmcalsam@emirates.net.ae