الجلطة الوريدية العميقة
أسبابها ، وتشخيصها
الوقاية وعلاجها الحديث

البروفيسور سمير السامرائي

التعريف :

هو عبارة عن إختلال التخثر في الدم و إرتفاع في درجة التخثر وتجلطه في الأوعية الدموية في الجسم وخاصة في أوردة الساقين لأسباب باثولوجية عديدة لها علاقة بالجراحات الباطنية والوعائية وخاصة جراحات الحوض وفي نفس الوقت توفر أسباب وتغيرات باثولوجية في تخثر الدم نفسه .

الأسباب :

عدة أسباب تؤدي إلى التغيرات المرضية وإرتفاع في درجة التخثر باثولوجية ومرضية في الدم والتي تؤدي إلى جلطة وريدية عميقة وعرفها الطبيب والعالم البروفيسور فيرشو في القرن التاسع عشر بانها تتكون بسبب تباطئ في جريان الدم الوريدي وبسبب تغيرات مرضية في تخثر الدم نفسه وهي :

  1. نقص في العامل المانع للتخثر الثالث في الدم (ANTITHROMBIN) ونقص في البروتين سين و اس .
  2. خلل أو نقص في مكونات نظام الانحلال الفبريني (FIPRNOLYTIC SYSTEM)
  3. الاصابة بمرض المضاد للتجلط (LUPUS ANTICOAGULANT)
  4. مرض تبول الحامض الاميني (الهيموسستئين)(HAEMOCYSTEIN) وهو مرض نقص في الانزيم والذي يؤدي إلى إرتفاع في نسبة هذاالحامض الاميني في الدم والذي يؤدي إلى إرتفاع في تخثر الدم من جراء تلف الجدار الوعائي الدموي في الاوردة وغيرها .

(KENNETH M. MOSEN: VENOUS THROMBOSIS: 1214-1215:EDIT13:1994. (HARRISONS. PRINCIPLES OF INTERNAL MEDECIN)

عوامل الخطورة :

  1. أثبتت البحوث العلمية الكلينكية والعالمية بأن مرضى المسالك البولية هم يكونون عادة مرضى في عمر متقدم ذو قلة في الحركة ، وتوجد عندهم أمراض أساسية في الاوعية الدموية وتكثر عندهم الاصابة بالسرطانات وهذه جميعها قد تؤدي إلى ارتفاع في درجة تخثر الدم والاصابة بالجلطات الوريدية العميقة .
  2. الاجراءات الجراحية التقليدية الكبرى والمتوسطة في الحوض والبروستاتا والمثانة التي تأخذ وقتا جراحياً طويلاً هي وحدها قد تؤدي إلى ترسبات تخثرية في الاوعية الوريدية في الحوض والساقين .
  3. الإجراءات الجراحية المنظارية الكبرى والمتوسطة في الحوض والبروستاتا والمثانة والكلية والحالب قد تؤدي إلى التجلط الوريدي إذا إستغرقت هذه العمليات أكثر من ساعة وذلك لأن إنخفاض في رجوع الدم الوريدي يؤدي كذلك إلى إرتفاع في نسبة التخثر في الحوض والساقين وهذه العمليات فقط تحتاج إلى إجراءات وقائية فعالة.
  4. الاصابة سابقاً بإلتهابات وريدية .
الاعراض :

هؤلاء المرضى الذين يصابون بالجلطة بعد العملية الجراحية يشكون بعد 24-48 ساعة من العملية الجراحية أو المنظارية من الآلآم في الساقين ووجود إنتفاخ في الساق .

التشخيص:

التشخيص الكلينيكي للجلطة الوريدية العميقة هو لحد الان صعب ، حيث أن أعراض هذه الجلطات الوريدية العميقة تكون أحياناً غير واضحة الدلائل وهى الآم في الساق وإنتفاخ فيه أو الشعور بالحرارة في داخله .

الطريقة الذهبية لتشخيص الجلطة الوريدية هو التصوير الملون والتصاعدي للأوردة بواسطة الأشعة السينية (ASCENDING CONTRAST VENOGRAPHY) أما التشخيص بواسطة دوبلر الموجات فوق الصوتية فإنه لحد الأن لم يؤكد ولن تعطى له التقنية الكافية في الدراسات التشخيصية الكلينكية العالمية لأن حساسيته التشخيصية لحد الان تفتقر عالمياً إلى مشروعيته وصحته كفحص تشخيصي لهذه الأمراض مقارنة بمشروعية وتقنيتة الفحص التشخيصي العالية بواسطة التصوير الملون التصاعدي للأوردة المصابة بواسطة الأشعة السينية .

وعلاوة على ذلك فإن التشخيص بواسطة دوبلر الموجات فوق الصوتية يعتمد على الطبيب المشخص وكفائته .

(PRINCIPLES ALINTERNAL MEDICINS :HARRISON’S –THIRTEENTH EDITION VENOUS THROMBOSIS:1214-1215:1997)

الوقاية والعلاج :

رغم أن الأسباب المذكورةاعلاه تؤدي إلى إنخفاض في جريان الدم الوريدي في الحوض والساقين والاصابة بالجلطة الوريدية ، فإن إجراء العمليات المنظارية الحديثة والتي لا تستغرق اكثر من ساعة وخاصة في مناطق بعيدة عن الحوض او البروستاتا أو المثانة فإن الاصابة في جلطة وريدية عميقة لا يتوقع حدوثها وخاصة عند هؤلاء المرضى اللذين يخضعون إلى عملية دوالي الخصية أو عملية الفتق الأربي منظارياً والتي ليس لها أي علاقة جراحية أو تشريحية مع أوردة الساقين الأخرى .

الوقاية :

تتضمن الوقاية من هذه المضاعفات ما بعد الجراحة المنظارية أولاً حركة الساقين والقدمين المستمرة ما بعد العملية الجراحية وكذلك يكفي نهوض المريض من السرير عدة مرات في اليوم والذهاب إلى الحمام وغيره أما اذا كان المريض في عمر متقدم ومصاب بالسمنة كذلك فإن تركيب جهاز الجوارب الإنضغاطية المتعاقبه (SCD) حول الساقين الاسفلين يكون كافياً ووقائياً ضد التجلطات الوريدية ولا حاجة بإعطاء مسيل للدم كالهبارين (HEPARIN) لأن هذا قد يسبب نزيف في المناطق التي اجرىت فيها العملية المنظارية .

الكلية الامريكية لأطباء الصدرية تنصح بجهاز الجوارب الإنضغاطي المتعاقب (SCD) والنهوض بعد العملية مبكراً من السرير والحركة خلال اليوم الاول بعد العملية . ولكن في حالة العمليات المنظارية الكبرى كعملية إستئصال سرطان البروستاتا أو قلع المثانة يجب أن يعطى للمريض مسيل الدم (هبارين متوسط العيار ) وليس للعمليات الصغيرة مثل قلع الدوالي الخصيوية أو عمليات الفتق المنظارية يجب أن تؤخذ الوقاية الفعالة بعين الاعتبار عند هؤلاء المرضى اللذين يشكون من امراض متعددة وكذلك السمنة وفي نفس الوقت توجد عندهم عوامل خطورة

بالاصابة بالجلطة الدموية. هؤلاء يعطى لهم الهبارين ساعتين قبل العملية الجراحية أما في حالة العمليات الجراحية المنظارية في الكليتين او الحالب أو عمليات خلف البروتون (RETROPERITON) فأن النتائج الكلينكية ووالبحوثية الاخيرة للعالم والباحث الكلينيكي بروفيسور مونتكمري (MONTEGOMRY) أثبتت بان الوقاية الفعالة والكافية ضد الجلطة الوريدية العميقة لهؤلاء المرضى يكفي تركيب جهاز الجوارب الإنضغاطي المتعاقب (SCD) ومحبذ مقارنة بإعطاء الهبارين التجزئي (FH) لان إستعمال الهيبارين قد يؤدي إلى مضاعفات نزيفية (hemorrhagic complication) .كما أثبتت الدراسة الكلينكية له و التي أجريت لثلاثمائة وأربع وأربعون (344) مريضاً والذين خضعوا لعمليات جراحية منظارية في الكلية ، والحالب ، وخلف البريتون حيث أعطى لــ (172) مريض من هؤلاء المجموعة هبارين (FH) للوقاية من الجلطة الوريدية العميقة وركب وللمجموعة الثانية المتكونة من 172 مريضاً جهاز الجوارب SCD حول الساقين في اليوم الأول بعد العملية المنظارية وأظهرت النتائج بأن نسبة الاصابة بالجلطة الوريدية العميقة كانت 1.2% في المجموعتين و أما نسبة المضاعفات النزيفية بعد العملية الجراحية فكانت عند مجموعة المرضى اللذين اعطى لهم الهبارين التجزئي عالية جداً 9.31% أما في مجموعة SCD فكانت النسبة 3.5% ولهذا فإن الوقاية للعمليات الجراحية المنظارية في المسالك البولية بواسطة الهبارين تؤدي إلى ارتفاع في نسبة المضاعفات النزيفية وفي نفس الوقت إنخفاض في نسبة الوقاية ضد التجلط الوريدي العميق (DVT)

ولهذه الأسباب المذكورة اعلاه فإن الوقاية خير من العلاج ولها الاولوية عند هؤلاء المرضى اللذين يخضعون إلى عمليات منظارية صغيرة كاستئصال الأوردة المتوسعة الخصوية منظارياً وكذلك عمليات الفتق الاربي – وذلك بتحريك الساقين والقدمين بعد العمليات هذه بساعات والنهوض بعد اربعة ساعات .

المراجع العلمية :

1- CAMPBELL-WALSH UROLOGY: BASTES AL LAPARSCOPIC UROLOGY SURGEON COMPLICATION: DEEP VENOUS THROMBOSIS: VOL 1:216-219.2007

2- MONTGOMERY AND WALF 2005

3- UROLOGIC .LAPAROSCOPIC COMPLICATIONS: JOHN NATION AND STEVEN .I. SHIGHMAN: TEXTBOOK OF ENDOUROLOGY: 555-556.1997

4- PRINCIPLES ALINTERNAL MEDICINS :HARRISON’S –THIRTEENTH EDITION VENOUS THROMBOSIS:1214-1215:1997

: Correspondence

 

Prof. Dr. SEMIR AHMED SALIM AL SAMARRAI
Professor Doctor of Medicine-Urosurgery, Andrology, and Male Infertility
Dubai Healthcare City, Dubai, United Arab Emirates.
Mailing Address: Dubai Healthcare City, Bldg. No. 64, Al Razi building, Block D,
2nd floor, Dubai, United Arab Emirates, PO box 13576
Email: fmcalsam@emirates.net.ae