الارتجاع البولي في الحالب وعلاجه بالحقن المنظارى فى المراحل الاولى والثانية والثالثة

البروفيسور سمير السامرائي

المقدمة

أمراض الكلى عند الاطفال من جراء الإرتجاع البولي المثاني الحالبي هو عودة البول من المثانة الى الحالب وقد يصل الى الكلية لأسباب مختلفة أهمها وجود عيب خلقي يولد به الطفل ، والسبب الثاني هو ضعف عضلة الحالب عند التقائها بالمثانة والسبب الثالث هو كبر فتحة الحالب في المثانة ، وأحيانا أخرى يكون ضغط البول في المثانة عالياً لوجود شبه إنسداد في عنق المثانة من جراء الصمام الخلفي الاحليلي ، أو مجرى البول وبالتالي يعود البول الى الحالب – وعادة يعانون هؤلاء الاطفال من مشكلة الإرتجاع البولي خلال السنوات الخمسة الاولى من العمر وقد يصاب بها الطفل بعد الولادة مباشرةً وهذا المرض هو من المسببات التي تؤدي الى الفشل الكلوي المزمن و الذي يتطور الى قصور كلوي متقدم عند الاطفال و كذلك عند البالغين سن الرشد ، و يؤدي بنسبة 20% الى مرض إرتفاع ضغط الدم عند هؤلاء الاطفال وكذلك عند البالغين سن الرشد ، حيث ان المسبب المرضي لداء الكلى الارتجاعي (REFLUX NEPHROPATHY) هو الارتجاع المثاني الحالبي و الكلوي للبول المتلوث بالجراثيم حيث يحدث الالتهاب في المنطقة المصابة في الكلى و من جراء ذلك تنشأ الندبات الكلوية و هذه تؤدي الى القصور في الوظائف الكلوية نتيجة لذلك ، أما نسبة الاصابة بهذا الارتجاع البولي فتكون منتشرة عند ثلاث بنات بين كل الف طفل و ولد واحد بين كل الف طفل.

أ‌) العوامل المرضية : علاوة الى الاسباب التي ذكرت في المقدمة فان العامل المرضي الذي قد يكون المسؤول عن حدوث الرجوع البولي من المثانة الى الحالب او الى الحويض الكلوي هو تلوث البول جرثومياً واصابة المثانة التهابياً و الذي بدوره يؤدي الى ندبات في المثانة ايضاً وفي بعض الاحيان تصلب في منفذ الحالب في الجزئ العضلي المثاني و الذي هو اصلا مسؤول على ميكانيكة اغلاق المنفذ الحالبي في المثانة حيث ان هذا التصلب في هذا الجزء من الحالب يؤثر على قابلية الاغلاق ويسبب الارتجاع البولي الى الحالب او الكلى .

ب‌) العوامل الخلقية :

1. فتحة الحالب المنتقلة .
2. خلل في تكوين ونشؤ مثلث المثانة (TRIGONE).
3. نقص في ميلان او طول جزء الحالب المثاني العضلي .
4. الامراض العصبية للمثانة او للجز الاسفل من الحالب.

ت‌) عوامل نتيجة تغيرات مرضية ثانوية:

1. تضيق في العنق المثاني .
2. تصلب في العنق المثاني.
3. شريط اوسطي في عنق المثانة (MEDIAN BARS).
4. صمام في الاحليل الخلفي ( POSTERIOR URETHRAL VALVE).
5. تضيق ندبي في الاحليل نتيجة مضاعفات جراحية كجرح جزئي للحالب المثاني او جرح في فوهة الحالب بعد عملية قلع التكيس الخلقي الحالبي.

ث) المراحل الارتجاعية المرضية :

هنالك خمسة مراحل ارتجاعية لها تأثيرها المرضى على المثانه والحالب والكلية وهي :

1- المرحلة الأولى : فى هذه المرحلة يصل الارتجاع البولي المثاني الى الحالب فقط ولا يتعداه الى الحويض الكلوى ، ويوجد هنالك فى بعض الأحيان توسعات طفيفة فى الحالب .

2- المرحلة الثانية : فى هذه المرحلة يكون الارتجاع البولى المثانى والحالبى قد وصل الى الحويض الكلوي ويكون بدون توسع فى الحويض الكلوى او فى النظام الجامع للكلية وتكون كذلك القبوات الكلوية طبيعية.

3- المرحلة الثالثة : فى هذه المرحلة يكون الارتجاع البولى المثانى والحالبى والكلوي متصاحباً مع توسع حالبي خفيف أو متوسط، وقد تكون هنالك إنحنائات فى الحالب ، وفى نفس الوقت توجد توسعات متوسطة الدرجة فى النظام الجامع الكلوي ، ولكن قد تكون القبوات الكلوية متشوهه من جراء هذا الإرتجاع البولي.

4- المرحلة الرابعة : فى هذه المرحلة يكون الارتجاع البولي المثانى والحالبى والكلوى قد أدى الى توسع متوسط الدرجة فى الحالب مع إنحناءات حالبية ، وفى نفس الوقت تكون هنالك توسعات متوسطة الدرجة فى داخل النظام الجامع الكلوي التابع للحوض الكلوي ، أما القبوات الكلوية فتكون غير حادة ولكن الحليمات الكلوية تكون مرئية.

5- المرحلة الخامسة : فى هذه المرحلة المتقدمة من الارتجاع البولى المثاني الحالبي والكلوي يكون هنالك توسع كبير فى الحالب مع وجود إنحناءات فيه ، و يكون التوسع في الحويض الكلوي ونظامه الجامع فى الكليه ملحوظ جداً ولكن تظهر الحليمات الكلوية بصوره طبيعية ، ويوجد فى هذه المرحلة المتقدمة إرتجاعاً بولي داخل النسيج الكلوي نفسه.

الأعراض: أعراض هذه المشكلة عند الطفل تتمثل في حدوث إرتفاع في حرارة الجسم مع حمى و حرقان في البول أو مغص في البطن أو تبول الطفل الغير ارادي وفي هذه الحالات من الاعراض المذكورة ننصح الام بعرض طفلها على الطبيب المختص في علاج امراض وجراحة المسالك البولية عند البالغين سن الرشد وكذلك الاطفال لأجراء الفحوصات اللازمة لأستبعاد اصابته بتلف أو ندبات في الكلى وتعين ستراتيجية العلاج الملائم لذلك.

التشخيص:

قبل البدء بأى علاج لهذا المرض ان كان تقليدي جراحي او منظاري حديث أوغير جراحي فان تشخيص الخلل او سبب الارتجاع ومرحلة الارتجاع البولي يجب ان يتم بصورة كاملة :

1. تصوير الكليتين و الحالب و المثانة بواسطة الموجات فوق الصوتية و الدوبلر الملون.

2. تصوير الكليتين و الحالب بالاشعة السينية الملونة.

3. فحص المثانة و الاحليل بالمنظار .

4. تصوير رجوعي للحالب بواسطة الاشعة السينية الملونة، ومن خلال هذا الفحص تستطيع ان تقوم بتشخيص المرحلة الارتجاعية.

5. قياس الضغط الديناميكي للمثانة(URODYNAMIC).

6. اشعة سينية و ديناميكية تلفزيونية ملونة للمثانة خلال التفريغ.

7. قياس كمية البول المتبقي في المثانة بعد التفريغ.

ومن التشخيصات الحديثة المهمة لنجاح العلاج هو الفلورسكوبي لحركة الحالب (PERISTALTIS FLOURSCOPY OF URETER) و الفحص النووي للكليةلتقييم وظائفها (DMSA RENAL SCAN) و الكشف إن كان هنالك ندبات قد أصابة الكلية ، حيث ان التشخيص الاخير يعتبر واحد من اهم الوسائل التشخيصية الحديثة لتعين نوع العلاج لهذا المرض.

العلاج:

العلاج في المرحلة الاولى يكون هدفه التخلص من الاسباب المؤدية لهذا المرض حيث اذا اختفى الارتجاع البولي للحالب او تحسن من جراء علاج دوائي وخاصة اذا كان الارتجاع بسيط يعطى للطفل المصاب مضادات حيوية قد تسنمر لمدة سنتين مع متابعة مستمرة ودورية للطفل المريض لاستبعاد حدوث اية التهابات قد تصل الى الكلى وتسبب ندبات كما ذكرناه مقدماً او تسبب في تردؤو في وظائفها ، اما اذا اثبت اختفاء للارتجاع البولي بعد ستة اشهر او سنة من هذا العلاج وبعد التاكد من ذلك بواسطة الفحوصات التشخيصية المذكورة اعلاه ، فان السبب يكون في اكثر الاحيان من الاسباب الثانوية التي ذكرت مقدماً وخاصة الالتهابات الجرثومية او تضيق في المسالك البولية السفلى .

اما علاج مرض الارتجاع البولي فى المراحل الثانية والثالثه فانها تحتاج الى تدخل علاجي منظاري حديث وأكثرها نجاحاُ في الوقت الحاضر وابسطها عملياً للطفل المصاب هي حقن مادة منظارياً في ملتقى الحالب بالمثانة فاذا لم يختفي مرض الارتجاع الحالبي بعد الاجراء المذكور اعلاه فان احد العوامل المرضية الاخرى او اثنين منهما يكونان هما السبب وهذا يكون اما خلقياً او من جراء تغيرات مرضية ثانوية والتي يجب ازالتها منظارياً ايضاً ولذلك فان العملية المنضارية يجب ان تكون العلاج المفضل في هذه المراحل الأوليه للإرتجاع البولي ، حيث ان عدم اجراء ذلك له عواقبه على الحالب و الكليتين و القاعدة المنظارية لهذه العملية هي زرع مادة (المايكروبلاستيك) (MACROPLASTIQUE) أو مادة المنيتول بولينز، تحت الغشاء المبطن للمثانه في منطقة منفذ الحالب المثاني ، حيث ان في اثناء امتلاء المثانة للبول يزداد الضغط على النفق الحالبي الذي يوجد تحت الغشاء البطني للمثانة و يكبس عليه و في نفس الوقت يحدث تمدد في الحالب المثاني و يتوقف حين ذلك ارتجاع البول من المثانه الى الحالب ، ولذلك ابتدع منظاريا حقن هذه المواد (INJECTABLE IMPLANTS) تحت منفذ الحالب في المثانة و هذه المواد لاتسبب اي مضاعفات بعد إجراءها على المدى البعيد حيث انها مؤكدة طبيا وكلينيكيا منذ عشر سنوات في اوربا واميركا وتبقى هذه المادة مدى الحياة في الجسم يتحملها بدون اي رفض مناعي لها من قبله لان هذه المواد وخاصة المايكروبلاست هي مادة لاتحل حيويا (NONBIODEGRADABLE) ولهذا لاتوجد هنالك خطورة ارتحال هذه المادة الى اعضاء الجسم الاخرى كما هو الحال في المواد السابقة ،واثبت كذللك بعدم وجود اي انتشار لمادة المايكرو بلاست في جسم المريض المعالج مقارنة بالمواد التي كانت تستعمل لهذا الغرض مثل مادة الكولاجين COLLAGEN)) او غيره ،ومن جراء ذلك فان كل ارتفاع فوق العادة في الضغط الداخلي للمثانة اثناء الامتلاء او التفريغ ان كان ذلك نتيجة اختلال تناسقي او عصبي مرضي سوف لا يؤدي الى رجوع الارتداد البولي مرة ثانية الا في حالة وجود مثانه ذو سعه صغيره واحتواء قليل للبول وفي هذه الحالة يكون العلاج المنظارى المتزامن المثاني والحالبي SIMULTENOUS)) وكما سنذكره لاحقا هو الافضل .وتتم عملية الحقن بالمنظار وكما ذكرنا وتكون وظيفة هذه المواد تثبيت جدار جزء المثانة الذي يلتقي به منفذ الحالب هناك (URETERAL ORIFICE) حيث يتكون من خلال هذه المواد المحقنة هنالك ضغط كافي على هذا الجزء من المثانة والحالب لمنع الارتجاع البولي ، مع العلم بأن عملية الحقن المنظارية للمادة هذه حول الحالب في منطقة المثانة لاتستغرق اكثر من عشرة دقائق فقط ، والمادة هذه لاتسبب اي مضاعفات وتعطي نتائج جيدة وتعتبر طبياً من العلاجات الناجحة والمظمونة ، حيث ان 90% من هؤلاء الاطفال الذين يتم حقنهم بها تختفي عندهم مشكلة الارتجاع البولي ولايحتاج الطفل الى اية مضادات حيوية ، وتظل هذه المادة في جسم الطفل ولاحاجة لازالتها ، واحيانا قد يحتاج عدد من الاطفال المصابون بالمرحلة الثالثة من الارتجاع الى اعادة الحقن مرة ثانية بعد عملية الحقن الاولى ، وبعد ذلك عنهم عندهم مشكلة الارتجاع البولي كلياً.

اما الاطفال الذين كان عندهم مرض الارتجاع البولي خفيف اي كانت عندهم درجة الارتجاع البولي منخفظة ، واعطي لهولاء الاطفال مضادات حيوية لفترات طويلة لاتقل عن سنتين ، ولم يستجيبون للعلاج فأن هؤلاء يحتاجون الى عملية الحقن المنظارية المذكورة اعلاه او الى اجراء عملية منظارية خاصة لااصلاح العيب الخلقي في الحالب او المثانة اذا كان هنالك قد شخص عندهم احد هذه الامراض الخلقية.

وقد اثبتت الدراسات الكلينيكية عند الاجنة وخاصة عند الاجنة الذكرية المصابة بارتجاع بولي حالبي و كلوي ذو الدرجة العالية بان السبب هو تاخر في نضوج العنق المثاني عند هذه الاجنة والتي قد ادت الى ارتفاع في الضغط الداخلي للمثانة والعكس وجدعند الاجنة الانثوية المصابة بارتجاع بولي حالبي كلوي فان هذه تعاني في نفس الوقت من اختلال في تفريغ المثانة وكذلك انتكاسات التهابية جرثومية في المسالك البولية وخاصة المثانة وعلى اساس المذكور اعلاه او ما لوحظ في ذلك فان اسباب الارتداد البولي الحالبي و الكلوي تختلف عند الجنين من كلا الجنسين و ان الفهم الكامل لاسباب الاختلاف بين الصبي و الصبية يكون الاساس في العلاج الناجح و الشافي لهولاء ، ولهذا فان السببان المذكوران اعلاه لهما علاجهما الخاص ، و للتخلص و الشفاء من الارتداد البولي الحالبي و الكلوي عند هؤلاء الصبيان و الصبيات يجب ان يكون هنالك برنامج علاجي خاص و الذي يهدف الى تخفيض في نسبة الاصابة بالاتهابات الجرثومية في المسالك البولية و خاصة عند هؤلاء الذين يعانون من اختلال تناسقي للمثانة في حالة التفريغ البولي ، وكذلك عند هؤلاء المصابون باختلالات في عضلات الحوض اما الانتكاسات المتكررة لللالتهابات الجرثومية في المسالك البولية عند هؤلاء الاطفال رغم العلاج الطويل المدى بواسطة المضادات الحيوية فهي لازالت الداعي الاساسي للتدخل المنظاري لمعالجة الارتداد البولي المثاني الحالبي والكلوي وفي نفس الوقت يجب ان تعطي المبادرة للوقاية من هذه الالتهابات الجرثومية وفي نفس الوقت يجب التدخل استراتيجيا لعلاج الاسباب التحتية الباثولوجية في المسالك البولية و اهمها الاختلالات الوضيفية في عضلات الحوض و التي تؤدي الى رجوع الاتهابات الجرثومية البولية حيث يعالج هؤلاء الاطفال دوائيا وفي نفس الوقت اعادة مستمرة للتجارب الرياضية لعضلات الحوض بمساعدة برامج الكومبيوتر، علما بان هذه الاخيرة قد اثبتت بانها تخفض في نسبة الاصابة بالاتهابات الجرثومية البولية وفي نفس الوقت التخلص من الامساك نتيجة لهذه التمارين ، اما في حالة استمرار الاختلالات التناسقية التفريغية في المثانة رغم تخفيض نسبة الاصابة الجرثومية في المسالك البولية و المثانة بواسطة المضادات الحيوية فان التدخل المنظاري هو الحل الاساسي للتخلص من هذا الارتداد البولي علاوة على ذلك اثبتت الاحصائيات الاكلينيكية الحديثة بان التدخل المنضاري المتزامن (Simultaneous Endoscopic Therapy of the Reflux and OAB) حيث يحقن الميكروبلاستك (Microplastque) تحت منفذ الحالب لعلاج الارتداد البولي وفي نفس الوقت تحقن مادة البوتكس (Botox A) في العضلة المثانية (The Detrusor) في حالة المثانة العصبية ذات الضغط المرتفع والمثانه ذو السعة الصغيرة والارتجاع البولي الحالبي في المرحلة الثانية والثالثة مع ضعف عمل الكلية ذو الحالب الارتجاعي و تكرر الاصابة بالالتهابات الجرثومية في المسالك البولية بالرغم من معالجتها بالمضادات الحيوية وخاصة عند الاطفال المصابون بالمرض العصبي الخلقي و المسمى بفتق الحبل الشوكي وسحاياه (Myelomeningocele) حيث يؤدى العلاج المنظاري المتزامن للحالب والمثانة علاوة الى اختفاء الارتجاع المثاني و الاحليلي و الكلوي الى شفاء الطفل المصاب بمرض المثانة العصبية ( OAB ) والمسماة كذلك بمثانة الضغط العالي العصبية و في نفس الوقت يشفى هؤلاء الاطفال ايضاً من السلس البولي الذي سببه المثانة العصبية المذكورة اولاً وكذلك يتخلص الطفل من الارتجاع البولي الحالبي وهذا يعتبر من العلاجات المتقدمة طبياً وعالمياً والتي ليس لها مضاعفات او عناء للطفل.

أما العلاج المنظارى الجراحى او الجراحي االتقليدي فى حالة الاصابة بالارتجاع البولي المثاني الحالبي والكلوي فى المراحل الرابعه والخامسه ،فإن نجاحه قد أثبتته الدراسات الاحصائيه الطويلة المدى بوقايته للكلى المصابه بالإرتجاع من تدهور وظائفها مستقبلياً رغم اصابتها بالندبات قبل إجراء هذه الجراحه.

الجراحه تتم إما بالجراحه المنظارية أو التقليدية من خلال زرع الحالب المصاب بالارتجاع فى المثانه بطريقة جراحية دقيقه تمنع رجوع البول الى الحالب او الكلى اثناء تفريغ البول من المثانه اثناء التبول ، مع العلم بان نسبة نجاح هذه العمليات تصل الى 95-98 % اذا تم زرع الحالب فى المثانه بتقنية عاليه وبأيدى اطباء اخصائيين ذو جدارة و كفاءة متميزه وكذلك ذو تخصص وتجربة جراحية طويله ومنظارية فى علاج أمراض المسالك البولية عند الاطفال ، مع العلم بان العملية الجراحية هذه لا تستغرق اكثر من ساعه واحدة والمكوث في المستشفى لا يستغرق اكثر من ليلتين او ثلاث.

: Correspondence

 

Prof. Dr. SEMIR AHMED SALIM AL SAMARRAI
Professor Doctor of Medicine-Urosurgery, Andrology, and Male Infertility
Dubai Healthcare City, Dubai, United Arab Emirates.
Mailing Address: Dubai Healthcare City, Bldg. No. 64, Al Razi building, Block D,
2nd floor, Dubai, United Arab Emirates, PO box 13576
Email: fmcalsam@emirates.net.ae