CALL US : +971 4 423 3669
رجوع

الجنس المبهم عند الرضيع أو الطفل وأمراض الهوية الجنسية
أسبابها وتشخيصها وعلاجها


البروفيسور سمير السامرائي

 

المظاهر السريرية في السنوات العشرة الماضية حصل تشخيص سرطان البروستاتا في المراحل الاولى وذلك بسبب تطور الوسائل التشخيصية لهذا المرض حيث كان ماضيا اللجوء الى الطبيب في حالة تقدم مراحل هذا السرطان مع اعراض الانتشار السرطاني في الجسم ، وتؤذي المريض هذه الاعراض القاسية كثيرا كفقدان في الوزن خلال فترة زمنية قصيرة والصعوبة في التبول وافراغ المثانة، وكألآلم في العضام وكذلك اعراض الجهاز الهضمي كالتقيؤ وليس اخيرا فقدان الطاقة عامة مع الوهن وكثرة النوم. في السنوات الاخيرة حصل تقدم ملحوض في تشخيص المرض مبكرا عند المصابون الاقل عمرا مما كان عليه سابقا وكذلك المصابون بهذا السرطان وبدون اي اعراض كلينيكية . وهذه التشخيصات السرطانية المبكرة للبروستات ادت الى العلاج الاضمن بالشفاء مما كان عليه سابقا ، وهنالك وسائل كشفية للتوصل الى تشخيص سرطان البروستاتا وهذا ما يسمى بالتشخيص خلال الاعراض فاما تكون هناك اعراض ناجمة من جراء توغل موضعي للسرطان مثل التبول الدموي او تكون هناك اعراض بسبب انتشار بعيد في انحاء الجسم ويحدث هذا في المرحلة المتقدمة للسرطان وهذه الاعراض تكون الناتجة من جراء الانتشار السرطاني البعيد في العضام أوالفقرات واهمها الام العمود الفقري القطني من حيث يحدث انضغاط في الحبل الشوكي واخيرا يصاب المريض بفقر الدم وفقدان في الوزن او ما يسمى (بالنحول الجسمي السرطاني).

اما الاعراض التضيقية لمجرى البول وخاصة الاحليل البروستاتي فانها تكون اما اعراض تضيقية او تكون تهيجية ، الاعراض التضيقية تتميز بضعف التدفق البولي من خلال الاحليل وضعف تيار البول او الجرايان البولي صعوبة اخراج البول من المثانة وكذلك عدم تفريغ المثانة كاملا، اما الأعراض التهيجية فإنها تتميز في كثرة التبول والتبول الالحاحي وهذا يعني عدم الاستطاعة بتأخير التبول لوقت معين. اما سبب الاعراض التضيقية فتكون عادة هو من جراء تضخم الغدة ومن ثم الانضغاط التضيقي الاحليلي البروستاتي اما الاعراض التهيجية فتكون عادة نتيجة ثانوية للتضيق وذلك من جراء اختلال في الاستفزاز للعضلة الدافقة المثانية . هذه التغيرات الباثولوجية للمثانة والاحليل تؤدي وكما هو الحال في تضخم البروستاتا الحميد الى مضاعفات اخرى كالالتهابات الجرثومية في الجهاز البولي وقد تحصل من جراء ذلك حصرة بولية.

التبول الدموي فقد يحدث ذلك ايضا من اجراء غزو سرطان البروستات للاحليل البروستاتي.

اما السلس المثاني فيحدث ذلك من جراء عدم الاستطاعة لتفريغ المثانة تفريغا كاملا حيث تتبقى كميات من البول في المثانة تتراوح ما بين100-300 ملم أو تحدث حصرة البول المزمنة المفرطة وذلك من عدم تفريغ المثانة مع وجود تهردل في العضلات المثانية من جراء التضيق في الاحليل البروستاتي بسبب التضخم السرطاني التضيقي في هذه المنطقة ما بين العنق المثاني والاحليل ، وفي حالة انتشار السرطان الى ما وراء محفظة البروستاتا فهذا يؤثر بدوره على الوعاء العصبي والذي يقع بجانب غدة البروستاتا وقد يؤدي الى العجز الجنسي. اما في حالة اصابة الاعصاب العجانية واعصاب فوق العانة فان بالامكان ان يفكر بالاصابة بسرطان البروستاتا وذلك لتشابه هذه الاعراض مع اعراض الالتهابات البروستاتية حيث يشكو المريض من الام في العجان و المثانة اما في حالة الاصابة بسرطان البروستاتا المتقدم ولكن الموضعي في الغدة نفسها قد تؤدي الى اعراض في المستقيم كالامساك والتشنجات في هذه المنطقة وقد يحصل ايضا نزيف دموي في الحويصلة المنوية وهذا يؤدي الى تدمي في المني اما الاعراض الانبثاثية السرطانية فهي الألآم في العظام الناتجة عن انبثاث سرطاني في العظام وغالبا تصاب منطقة الحوض ومنطقة القطن من العمود الفقري ومن الاعراض الكبيرة في حالة الانبثاث السرطاني هي الكسور الباثولوجية والتي تصيب عنق عظم الفخذ اوليا ، اما الانبثاثات في العمود الفقري فقد تؤدي الى انضغاط في النخاع الشوكي وهذا بدوره قد يؤدي الى الشلل الاسفلي بنسبة 12%.

اما اصابة الغدد اللمفاوية فانها تؤدي الى تضخم هذه الغدد وخاصة الغدد اللمفاوية المجاورة للبروستاتا وقد يؤدي ذلك الى انضغاط وتضييق في الحالب، وقد تنتشر الاصابة اللمفاوية الى الغدد اللمفاوية في الصدر، والعنق والمغبن والأبط ، وأعراض هذه الاصابة تكون عبارة عن انتفاخ ملموس وألآم في ألخاصرة واخيرا تؤدي هذه الى انقطاع البول وذلك بسبب تضيق الحالبين وكذلك تؤدي الاصابة المذكورة أعلاه الى تورم في الساقين من جراء الانتشار السرطاني اللمفاوي في هذه المنطقة.

التشخيص العارضي لسرطان البروستاتا

هذا النوع من التشخيص العارضي لسرطان البروستاتا يحدث عادة عندما يقوم الجراح بقلع البروستاتا عن طريق الاحليل وبواسطة المنظار وذلك بسبب التضخم الحميد ذو المرحلة المتقدمة وتكون نسبة وجود هذا السرطان بـحوالي الـ 10% عند هؤلاء، وحوالي ثلثين من هذا السرطان يكون ذو الصفات المميزة الجيدة و 5% في المرحلة البدائية.

التشخيص المبكر لسرطان البروستاتا:

بمقدار ما يكون التشخيص مبكرا تكون نتائج العلاج اكثر فعالية ولهذا فاننا نركز على ضرروة اجراء الفحص الدوري للرجال ما فوق سن الاربعين الذي يساعد على التشخيص المبكر لكافة الامراض بما في ذلك الاورام السرطانية.

فحص المستقيم في الاصبع :

ان هذا الفحص هو من اسهل الوسائل للكشف عن تغيرات في غدة البروستاتا، ولكن فقط ثلث من العقد التي تشخص كسرطان هي حقاً سرطان بعد التحري عنها بواسطة فحص المصل المضاد للبروستاتا العام(T-PSA) وإذا دل هذا الفحص الى ارتفاع ما فوق 4 ng/ml وكذلك بواسطة الخزعة البروستاتية تحت رقابة الموجات فوق الصوتية وعن طريق المستقيم . اما قياس قوة الدوران الدموي في هذه الغدة فهو من التشخيصات الحديثة الاكتشاف وعالية النسبة في التشخيص السرطاني لهذه الغدة. وتجدر الاشارة الى ان اختبار المصل المضاد للبروستاتا قد تمت الموافقة عليه من قبل بعض الهيئات الصحية الدولية في الثمانينيات للكشف المبكر عن هذا البروتين الذي تفرزه الخلايا في البروستاتا، ولهذا فهو يساعد على التشخيص المبكر لسرطان البروستاتا. وتجدر الاشارة الى ان هذا الاختبار اذا ما اخذ بعين الاعتبار مع الوسائل التشخيصية الاخرى يمكن ان يساعد الطبيب على تقييم حالة المريض بشكل جيد و دقيق. ولهذا توصي الجمعية الامريكية للاورام السرطانية كل شخص تجاوز سن الأربعين من العمر باجراء هذا الاختبار علاوة على فحص البروستاتا بالأصبع من خلال المستقيم، اضافة الى ذلك يوصى الاشخاص المعرضون للاصابة بسرطان البروستاتا وراثيا بغض النظر عن عمرهم والمفضل في عمر ال 35 باجراء هذا الاختبار لتقييم حالتهم الصحية ومدى تعرضهم للاصابة بسرطان البروستاتا.

اظهرت الدراسات الاكلينيكية بان نسبة مصل المضاد البروستاتيPSA تزداد طردياً مع التقدم في العمر عند الرجال الاصحاء دون ان يكون هنالك اي مؤشر لوجود اصابة سرطانية في غدة البروستاتا لان هذا الاختبار يمكن ان ترتفع كميته في الدم لدى حدوث تضخم حميد في غدة البروستاتا والتي يزداد حدوثها مع التقدم بالعمر.

فعلى سبيل المثال تكون النسبة المتوسطة لهذا المصل المضاد للبروستاتا ng/ml0.7 في سن الاربعين ، وتبلغ نسبة المصل هذا ng/ml1.0 ما فوق سن الخمسون اما في السن مافوق الستين فترتفع نسبة المصل المضاد للبروستاتا الى ng/ml1.4 وفي السن مافوق السبعين فترتفع هذه النسبة الى ما فوق ng/ml2.0 ولهذا ينبغي على الطبيب ان ياخذ ذلك بعين الاعتبار لدى تقييم الحالة الصحية للمريض.

استطبابات خزعة البروستاتا:

توصي الجمعية الامريكية لامراض المسالك البولية كل رجل بلغ الخمسين من العمربان يخضع لاجراء اختبار الـ PSA وفي نفس الوقت لفحص البروستاتا بالصبع من خلال المستقيم اما الاشخاص الذين لديهم عوامل خطر الاصابة بسرطان البروستاتا كالعامل الوراثي بالاصابة بهذا المرض عند الوالد او الاعمام فيمكنهم اجراء هذه الاختبارات اعتبارا من عمر الخمسين وان اي وجود تغير او شك بوجود تغيرات باثولوجية في البروستاتا وخصوصا اذا اجري فحص اضافي بواسطة الامواج فوق الصوتية من خلال المستقيم ينبغي ان يتم تقيم حالة المريض بشكل جيد و دقيق، وفي مثل هذه الحالات يمكن اللجوء الى الخزعة. فعلى سبيل المثال يمكن القول اذا كانت نسبة المستضد البروستاتي المركب مافوق ال 4.0ng/ml ونسبة المستضد البروستاتي الحر ما تحت 0.14% وشخص في نفس الوقت وجود تغيرات باثولوجية في البروستاتا عن طريق الفحوصات السريرية المذكورة اغلاه فيجب على المريض ان يخضع لخزعة البروستاتا المتعددة، وعادة فان %60-80 من هؤلاء المرضى يشخص عندهم اصابات سرطانية في هذه الغدة، اما علامات سرطان البروستاتا التشخيصية عن طريق الفحص بالاصبع فهي تكون في حالة عدم وجود التناسق في الغدة نفسها وكذلك وجود عقدة او عقد في داخل فص واحد او الفصين من هذه الغدة او تصلب في جزء او في كل الغدة او فقدان او انعدام حركة الغدة من جراء التصاقات في الجوار وتكون الحويصلة المنوية قابلة للحبس .

المصل المضاد للبروستاتا المركب(T-PSA) عبارة عن بروتين سكري ومسؤول عن تسيل المني .


20% من الرجال الذين يشخص عندهم مستوى هذا المصل المضاد للبروستاتا ما فوق 4ng/ml قد يكونوا مصابون بسرطان البروستاتا وترتفع الاصابة الى 60% اذا ارتفع مستوى هذا المضاد ما فوق 10ng/ml أما المصل المضاد للبروستاتا الحر (F-PSA) فأنه موجود في شكل حر، وتكون نسبته عالية في حالة تضخم البروستاتا الحميد ومنخفضة في حالة الاصابة بسرطان البروستاتا حيث توجد طبيعياً في غدة البروستاتا حواجز نسيجية بين الاجواف الانبوبية للغدة والشعيرات الدموية وفي حالة سرطان البروستاتا يحدث تمزق في الغشاء القاعدي بين هذه الخلايا من جراء الضغط الداخلي على الغدة حيث يتسرب ال(T-PSA) الى الدم وترتفع نسبته. مع العلم بأن المصل المضاد الحر تنخفض نسبته من جراء اندماجه مع الالفاكيموتربسين(a-CHIMOTRYPSIN) الذي تنتجه الخلايا السرطانية للبروستاتا ويصبح من جراء ذلك غير فعالاً ولا يستطاع اكتشافه في الدم والان اصبح واضحا عالمياً وعلمياً بان قياس النسبة التقسيمية بين الاثنين الـ (F-PSA/T-PSA) تمثل اقوى طريقة تشخيصية لاكتشاف سرطان البروستاتا المبكر واستعمال الطريقتين التشخيصيتين يرفع مستوى التشخيص لهذا المرض الخبيث.

ولكي نتوصل الى علاج شافي للمريض يجب علينا ان نحدد مرحلة الاصابة السرطانية بواسطة نظام تشخيصي خاص وهذا ما يسمى بنظام ال TNM ويعني ذلك بأن ال T هو مرحلة تصف التطور والتوغل الباثولوجي للورم داخل أو خارج العضو المصاب وهذه المراحل تقسم من 1-4 مراحل وتطورات حيث أن المرحلة الاولى لهذا السرطان تمثل المرحلة العارضية وتكتشف وتشخص بالصدفة او عندما تجرى عملية قلع لتضخم البروستاتا بواسطة المنظار الاحليلى ،حيث لا يستطاع ان تشخص هذه المرحلة بواسطة الموجات فوق الصوتية من خلال المستقيم ولايستطاع جسها بواسطة الاصبع، أما سرطان البروستاتا فى المرحلة الثانية والثالثة فأنه يمثل المرحلة المتوسطة، وأما سرطان البروستاتا فى المرحلة الرابعة( المرحلة المتقدمة) فانه يمثل المرحلة المتقدمة، حيث يكون السرطان قد توغل في الانسجة والاعضاء المجاورة .

حديثا اثبتت المراقبة الكلينيكية لهؤلاء المرضى لمدة طويلة بان هذا السرطان في مرحلته الاولى والذي يكتشف عن طريق قلع غدة البروستاتا جزئيا بواسطة المنظار الاحليلي يتدهور كلينيكيا مرضيا إلى مراحل متقدمة إذا لم يعالج جذرياً خلال اربعة سنوات وتسعة اشهر(4.9Y) ولهذا فان الرجال المتقدمون بالعمر ما فوق سن السبعين ومصابون بسرطان البروستاتا ذو المرحلة الأولى تكون الاستراتيجية العلاجية لهم هي المراقبة والكشف المستمر، أما إذا كانت الاصابة بهذا السرطان عند الرجال الاصغر سناً واقصد بذلك مابين ال40-68 سنة من العمر و ذو صحة جيدة عامة واصابتهم بالمرحلة الأولى فان العلاج يكون القلع الجذري للبروستاتا او الاشعاع الذري الخارجي للبروستاتا.

اما الصفات النسيجية التشريحية والمجهرية لسرطان البروستاتا (فقد كشف بان اكثر من 70% من هذا السرطان ينشاء من المنطقة المحيطية للغدة و 5-15% ينشاء من المنطقة الوسطية للغدة والمتبقي ينشاء من المنطقة التحويلية للغدة.

بشكل عام تعتمد معالجة سرطان البروستاتا على المراقبة الواعية للمرض بعد العلاج الجراحي الجذري للغدة هذه والتي تهدف الى استئصال الورم والحد من انتشاره ومن مضاعفاته الخطيرة، اذا أن هذا السرطان يتسبب في حدوث الوفاة في خلال السنتين الاولىتين من الاصابة إذا لم يعالج في مراحله الثانية ومافوق وبفضل تقدم العلوم الطبية التشخيصية والعلاج فقد بات بالامكان تقليل تلك الوفيات و المضاعفات الناجمة عن سرطان البروستاتا ، فعلى سبيل المثال كان تشخيص اضطرابات البروستاتا يعتمد على فحص المستقيم بالاصبع اما اليوم فقد صار بالامكان تشخيص السرطان اعتمادا على الموجات ما فوق الصوتية والتصوير المقطعي للحوض والفحص الشعاعي النووي للعظام اضافة الى اختبار المستضد النوعي البروستاتي المركب (T-PSA) والحر (F-PSA) والتي من خلالها يمكن تشخيص المرض.

تحديد مراحل سرطان البروستاتا

تحديد مراحل ودرجة الخبث لسرطان البروستاتا وخاصة التفريق بين درجات الخبث الخلوي والمسماة بدرجات (كليسون) ومراحل الاصابة ان كانت موضعية في فص واحد من الغدة أو في الفصين أو توغله في الغدة المنوية أو توغله خارج الغدة البروستاتية او متقدمة بالانتشار، وهذه هي عوامل تشخيصية جوهرية لمعرفة وتمييز الاصابة بهذا السرطان المرض ولكي تضع لذلك الستراتيجية العلاجية اللازمة.

تطور الطرق التشخيصية التصويرية ادى الى ازدياد في دقة وتحديد المرحلة السرطانية مقارنة بالفحص بواسطة الاصبع والـ PSA لوحدهما.

تحديد مرحلة السرطان الموضعي في البروستاتا يعتمد على الطرق التشخيصية التالية:

1. جس البروستات عن طريق المستقيمDRE.
2. قياس نسبة المصل المضاد للبروستات في الدم PSA المركب والحر.
3. فحص البروستاتا عن طريق المستقيم بواسطة الموجات فوق الصوتية .
4. الفحص المقطعي المبرمج (CT).
5. الفحص بواسطة الرنين المغناطيسي (MRI).
6. الفحص بواسطة الوسائل التشخيصية الثلاث وهن الفحص بالاصبع و فحص المستضد البروستاتي النوعي المركب و الحر وكذلك الخزعة البروستاتية

وبعد ان تتم هذه الاجراءات التشخيصية لتحديد مرحلة الاصابة تتم وضع استراتيجية علاجية متعددة هدفها في المراحل الاولى والثانية والثالثة شفائية(CURATIVE) وأن المرحلة الرابعة يكون هدفها علاج مخفف (PALLIATIVE) ويعني ذلك تخفيف معاناة المريض من الألآم وتمديد فترة الحياة حيث يكون الهدف تحسين نمط الحياة لهؤلاء .


صورة لسرطان البروستاتا في مرحلة متقدمة





مقطع عمودي تشريحي يبين سرطان البروستاتا في مرحلة متقدمة




: Correspondence
Prof. Dr. SEMIR AHMED SALIM AL SAMARRAI
Professor Doctor of Medicine-Urosurgery, Andrology, and Male Infertility
Dubai Healthcare City, Dubai, United Arab Emirates.
Mailing Address: Dubai Healthcare City, Bldg. No. 64, Al Razi building, Block D,
2nd floor, Dubai, United Arab Emirates, PO box 13576
Email: fmcalsam@emirates.net.ae